¿Cliente Difícil O Psicoterapeuta Difícil?

¿Cliente Difícil O Psicoterapeuta Difícil?
¿Cliente Difícil O Psicoterapeuta Difícil?
Anonim

Los clientes con los que los psicoterapeutas tienen dificultades para comunicarse se pueden dividir en dos grupos: algunos con enfermedades mentales crónicas y otros con trastornos de la personalidad. Por supuesto, estos clientes tienen los trastornos más pronunciados, por regla general, a largo plazo, cuyo pronóstico es muy dudoso. El estilo de comunicación de estas personas parece desafiante: son prácticamente incapaces de establecer y mantener relaciones saludables con los demás. Por lo general, estos clientes gravitan hacia uno de los dos polos: son pasivos, apáticos o propensos a la agresividad, la impulsividad, la venganza, el comportamiento manipulador. Como regla general, estas personas se han comportado de esta manera durante mucho tiempo y están decididas a seguir el mismo camino.

Muchos autores creen que los clientes difíciles no existen, solo hay psicoterapeutas difíciles. Para probar esta afirmación, se realizó un estudio especial para conocer la opinión de destacados médicos estadounidenses sobre este asunto. Todos los psicoterapeutas entrevistados coincidieron en qué clientes deberían considerarse los más difíciles. De forma natural surgieron determinadas categorías diagnósticas: personalidades limítrofes, paranoides, antisociales y con manifestaciones somáticas. Los trastornos narcisistas también se incluyen en esta lista, ya que los clientes con estos trastornos son propensos a actos de violencia, incluso contra ellos mismos. Más a menudo que otros, las personas con adicción al alcohol y las drogas, enfermedades mentales crónicas, clientes que pertenecen a sistemas familiares patológicos y pacientes hospitalarios, conocidos como "gomers" (Salir de mi sala de emergencias - Salir de mi sala de emergencias - Salir de Mi Sala de Emergencias - Como regla general, las personas mayores que carecen de atención están unidas por sus cambios mentales irreversibles, la presencia de síntomas complejos, la incapacidad para hacer frente a los roles adultos normales y la falta de un lugar adonde acudir después del alta del hospital).

En un análisis factorial de las posibles reacciones internas de los psicoterapeutas al comportamiento de los clientes difíciles, los investigadores encontraron que, en el contexto de la población problemática, los clientes que sufren depresión y tendencias suicidas evocan los sentimientos más fuertes. Los médicos han encontrado que es mucho más difícil tratar con clientes con depresión severa y sentimientos intensos en conflicto que con pacientes borderline o esquizofrénicos hospitalizados. Por un lado, el terapeuta tiene un fuerte deseo de salvar la vida del cliente, de ayudarlo a sobrellevar la desesperación. Por otro lado, siente frustración, miedo y su propia impotencia. Sentimientos similares son evocados por otros clientes pertenecientes a la categoría de difíciles, que no se resisten tanto como simplemente es difícil trabajar con ellos, en particular, estamos hablando de víctimas o perpetradores de incesto, así como víctimas de tortura.

Debe reconocerse que casi todas las categorías de diagnóstico de clientes sirven como una fuente de problemas únicos y causan dificultades particulares a los psicoterapeutas, las dificultades para comunicarse con un cliente en el proceso de psicoterapia dependen poco de sus síntomas: el papel principal lo juega la forma responden a sus problemas. No todos los drogadictos o personas que padecen trastornos obsesivo-compulsivos o depresión crónica presentan dificultades especiales para el terapeuta. De hecho, la mayor satisfacción se puede obtener trabajando con quienes padecen patología grave.

A menudo, los médicos prefieren trabajar con clientes que sufren los trastornos más graves, no solo para aumentar su autoridad o en un episodio de masoquismo, sino principalmente porque dichos clientes necesitan su ayuda más que otros. Psicoterapeutas con experiencia en este trabajo opinan que la naturaleza del trastorno no necesariamente genera problemas, ya se trate de pacientes con esquizofrenia, violadores, personalidades limítrofes o drogadictos, la forma única de manifestación de los síntomas en cada caso. y la respuesta del cliente a la interferencia producida.

Cualquier intento de presentar a un cliente con una tendencia a resistirse al cambio como difícil plantea al menos dos problemas. Primero, tal concepto refleja las opiniones sobre la resistencia del terapeuta mismo y puede no tener en cuenta la importancia de los factores ambientales. En segundo lugar, es necesario reconocer el dicotomismo de tal construcción: el cliente puede ser difícil o no difícil.

La mayoría de nosotros entendemos que el punto no es en absoluto si el cliente es difícil o no, sino en la cantidad y gravedad de los problemas que surgen en el curso de la terapia. Por lo tanto, es necesario tener en cuenta no solo las características personales únicas del cliente (que pueden predeterminar su intratabilidad), sino también tener en cuenta una serie de otras cuestiones. ¿Quién, además de los participantes directos, sabotea la terapia? ¿Qué provocó el agravamiento de las relaciones con el cliente? ¿Qué hay en el entorno y las circunstancias del cliente que contribuyen a las dificultades?

La capacidad de diagnosticar de manera confiable se vuelve aún más problemática porque el proceso en sí es muy subjetivo. Si pedimos a 10 psicoterapeutas diferentes que evalúen la condición del mismo cliente, es poco probable que escuchemos dos opiniones idénticas. A modo de ilustración, imagine que un nuevo visitante entra en su oficina y hace algo como la siguiente pregunta: "¿Puedo obtener información sobre sus calificaciones y capacitación antes de firmar con usted?"

Mientras reflexiona sobre su respuesta a la pregunta del cliente, veamos cómo otros psicoterapeutas interpretan esta iniciación a las citas.

- Un caso familiar. No será fácil con él.

- No es una mala pregunta para empezar. Yo tampoco confiaría mi vida a un especialista del que no tengo ni idea.

- Al parecer, siente la necesidad de establecer desde el principio quién manda aquí. Debería observar esto con atención.

- Probablemente, en un entorno desconocido, se sienta incómodo y trate de ganar tiempo para acostumbrarse.

- Mientras se concentre en mí, no necesita hablar de sus propios problemas.

- Es curioso que comenzara con esta pregunta. ¿Me gustaría saber por qué?

Cualquiera de estas opciones para evaluar la situación puede ser correcta. Es posible que trabajar con un cliente así no sea fácil, pero es igualmente probable que su pregunta esté plenamente justificada y dictada por las circunstancias. Basado en muchas otras características de este caso - señales contextuales no verbales, razones para la derivación a terapia, el psicoterapeuta saca una serie de conclusiones: que este cliente pertenece a la categoría de los difíciles (psicoterapeutas A, C o D), que la pregunta del cliente es bastante adecuada (psicoterapeutas B o D) o que la decisión final debe posponerse hasta que se disponga de más pruebas (psicoterapeuta E). Probablemente sea la última opción la preferible, ya que el psicoterapeuta mantiene una posición neutra y observa atentamente lo que está sucediendo; esta opción también es la más difícil, porque la decisión aún no se ha tomado.

Durante la primera reunión con los clientes, a menudo nosotros mismos estamos preocupados: intentamos dar una impresión favorable, intentamos descubrir la esencia de lo que está sucediendo, tomamos una decisión sobre qué tipo de ayuda necesita un cliente determinado y si podemos brindarla.. La tensión interna se ve agravada por el hecho de que el cliente nos revisa para decidir si acudió en busca de ayuda allí. Quiere saber cuál piensa el terapeuta que es su problema y ¿ha tenido el terapeuta que lidiar con situaciones similares antes? ¿Cuál es la duración estimada de la psicoterapia? ¿En qué consistirá, de hecho, esta psicoterapia? La principal dificultad es tratar de obtener una idea completa y, si es posible, objetiva de lo que hay detrás del comportamiento de tal o cual cliente sin dar a conocer su entusiasmo y ansiedad.

Algunos psicoterapeutas encuentran difícil a casi todos sus clientes; otros no están de acuerdo con esto o no piensan en absoluto sobre este tema. Los psicoanalistas tienden a buscar signos de resistencia en cada cliente, considerándolo un fenómeno normal y completamente natural, y están dispuestos a esperar pacientemente hasta que finalmente aparezca la resistencia. Por el contrario, los terapeutas de resolución de problemas creen que la resistencia fue introducida por clínicos frustrados que no pueden darle al cliente lo que quiere. En cualquier caso, hay que distinguir entre clientes reticentes y clientes difíciles.

En realidad, la resistencia al cambio puede ser bastante natural, ya que el cliente rompe con los viejos hábitos y los reemplaza con formas nuevas y más efectivas de funcionamiento. Los clientes difíciles tienden a resistir de formas particularmente sutiles. En consecuencia, estamos hablando de un cierto rango de manifestación de resistencia al proceso terapéutico, es decir, el punto central está en la severidad de la conducta inherente a este cliente en detrimento de sí mismo, así como en el grado de frustración del paciente. el psicoterapeuta.

Se puede dudar de cómo evaluar correctamente la pregunta del cliente en el ejemplo anterior: si es natural y lógica, si refleja emoción, es un signo de intratabilidad o está en algún punto intermedio, pero casi nadie tendrá dudas sobre la pregunta. preguntó otro cliente: "¿Qué te da derecho a entrar en la vida de otra persona?" ¿Te han enseñado a hacer preguntas estúpidas en la universidad o tienes curiosidad por naturaleza?"

En este caso, la mayoría de los psicoterapeutas de la A a la E (así como todas las demás letras del alfabeto) estarían de acuerdo en que este cliente está indudablemente clasificado como difícil. Independientemente de la causa de su hostilidad, ya sea una herida profunda o simplemente hipersensibilidad, esta cliente seguramente causaría muchos problemas incluso para el médico más paciente.

Que dificulta al cliente

Me gustaría enfatizar una vez más que algunos autores insisten en que no hay clientes difíciles, sino psicoterapeutas difíciles. Por lo tanto, Lazarus y Fay consideran que la resistencia es una invención de los médicos que no se responsabilizan del fracaso de la terapia. Al criticar a los psicoterapeutas que tienden a culpar a sus clientes por todos los fracasos, existe el peligro de ir al otro extremo. Por supuesto, ambas partes de la alianza terapéutica son igualmente responsables del fracaso de la terapia.

Por supuesto, los psicoterapeutas son capaces de cometer errores y juicios erróneos. De hecho, nuestro estilo terapéutico, experiencia profesional y características personales influyen en gran medida en el resultado de la psicoterapia. También es difícil negar que hay psicoterapeutas "difíciles" que son tan rígidos que no pueden ayudar a algunos de sus clientes y los acusan de falta de flexibilidad. Sin embargo, también hay clientes cuyas características de comportamiento complicarán enormemente el trabajo de cualquier clínico, independientemente de su nivel de competencia. Basándose en las conclusiones alcanzadas por numerosos investigadores, así como en su propia experiencia con los médicos, Kottler identificó varios tipos de clientes que se consideran los más difíciles. Sus características distintivas se describen en la próxima publicación.

Si analizamos cuidadosamente las características distintivas de aquellos clientes que los psicoterapeutas consideran más difíciles, resulta que lo principal es la necesidad de prestarles mayor atención. Independientemente del diagnóstico específico (estado paranoico, narcisismo o estado límite), primera impresión (terquedad, manipulación, tendencia a quejarse), así como independientemente de su comportamiento (rechazo a la ayuda, falta de voluntad para cooperar, tendencia a correr riesgos innecesarios), los clientes difíciles reclaman algo más que la atención habitual del psicoterapeuta, en cualquier caso, el principal problema para los psicoterapeutas es la necesidad de dedicar más tiempo y esfuerzo a dichos clientes.

Otra característica importante de los clientes difíciles que los psicoterapeutas notan es su tendencia a controlar la relación terapéutica. La resistencia del cliente a menudo se explica por el hecho de que, en un contexto de desesperación, está tratando de recuperar la confianza en sí mismo, para lo cual busca tomar el control del curso de la terapia y del propio psicoterapeuta. Esta es una ocurrencia común. Un cliente verdaderamente difícil, sin embargo, es aquel que muestra resistencia no solo en el contexto de una determinada situación, sino que está predispuesto a ella por su carácter. Una persona así reacciona a la amenaza (que ve en todo) con un intento de dominar todas las relaciones interpersonales que se desarrollan durante su vida.

La tercera característica que distingue a los clientes difíciles de los ordinarios es la naturaleza de sus mecanismos de defensa psicológica. Las personas con defensas de orden superior, como la supresión, la intelectualización y la racionalización, son mucho más fáciles de comunicar que aquellas que emplean las defensas relativamente primitivas descritas por Kernberg, como la escisión, es decir, la disociación real de impulsos inaceptables inherentes a los individuos limítrofes.. Dichos mecanismos protegen eficazmente al cliente de los conflictos internos, pero también tienen efectos secundarios, en particular, reducen la flexibilidad y adaptabilidad del cliente.

La cuarta característica de los clientes difíciles es su tendencia a externalizar los problemas. Estas personas están en guerra con toda la humanidad. Se sienten tan mal que están dispuestos a vengarse de todos los males que les han infligido en el pasado. “En lugar de admitir que hay un problema en sí mismo y, en consecuencia, la posibilidad de resolverlo, esa persona atribuye el problema al mundo exterior. Son “otras personas” las que no lo aman, interfieren en su vida, provocan su ansiedad y angustia, usurpan sus derechos”. Por lo tanto, todas las fuerzas se apresuran para restaurar la justicia, contar a todos y a todos sobre la flagrante anarquía y protegerse de ataques imaginarios, atacando a las personas más cercanas.

Se puede concluir que la mayoría de los psicoterapeutas tienen ideas similares sobre los clientes más difíciles. Estos clientes nos exigen más de lo que podemos o estamos dispuestos a dar. Están constantemente peleando con nosotros, tratando de obligarnos a cumplir sus caprichos. Están obstinadamente en desacuerdo con nuestra visión de sus problemas. Y si, no obstante, admiten algunas de sus deficiencias, se niegan a seguir nuestras recomendaciones para superarlas.

Continuación

Colson, D. B. y otros. Una anatomía de la contratransferencia: reacciones del personal ante pacientes con dificultades en un hospital psiquiátrico. Psiquiatría hospitalaria y comunitaria. 1986

Jeffrey A. Kottler. El terapeuta completo. Terapia compasiva: trabajar con clientes difíciles. San Francisco: Jossey-Bass. 1991 (letrista)

Kernberg, O. F. Trastornos severos de la personalidad: estrategias psicoterapéuticas 1984

Lázaro, A. A. & Fay, A. ¿Resistencia o racionalización? Una perspectiva cognitivo-conductual. En P. Wachtel (Ed.), Resistencia: enfoques psicodinámicos y conductuales. mil novecientos ochenta y dos

Steiger, W. A. Manejo de pacientes difíciles. Psicosomática. 1967

Wong, N. Perspectivas sobre el paciente difícil. Boletín de la Clínica Menninger. 1983

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