Enfoques Psicodinámicos Para Comprender La Depresión

2024 Autor: Harry Day | [email protected]. Última modificación: 2023-12-17 15:43

Creo que uno debería comenzar con el concepto de enfoque psicodinámico, en contraste con el enfoque clásico de nosologías y condiciones que se usa en psiquiatría. La psiquiatría como ciencia, en opinión de Karl Jaspers, fundador de la psicopatología general, se basa en el llamado enfoque fenomenológico o descriptivo, cuya esencia es “identificar fenómenos reales y distinguibles, descubrir verdades, ponerlas a prueba y demostrándolos claramente. El campo de estudio de la psicopatología es todo aquello que pertenece al campo de lo mental y puede expresarse con la ayuda de conceptos, lo que tiene un significado constante y, en principio, inteligible. El tema de la investigación de la psicopatología son los hechos reales y conscientes de la vida mental ". El objetivo del psiquiatra es una descripción detallada de los síntomas observados en el paciente y una mayor construcción sobre la base de un diagnóstico sindromológico. A su vez, la tarea del psicoterapeuta, cuyo trabajo se basa en un enfoque psicodinámico, es ver qué hay detrás de la fachada que presenta el paciente, entender qué hay detrás de ella, yendo más allá de los síntomas y el diagnóstico. Según Jaspers, “la psicoterapia es un intento de ayudar al paciente a través de la comunicación emocional, a penetrar en las últimas profundidades de su ser y encontrar allí una base desde la que pueda ser llevado al camino de la curación. El deseo de sacar al paciente del estado de ansiedad se reconoce como el objetivo evidente del tratamiento ".

Evidentemente, surge una pregunta lógica: ¿por qué se eligió este tema? En primer lugar, no se puede dejar de notar el número claramente creciente de pacientes con trastornos depresivos de un registro diferente, tanto depresiones neuróticas como trastornos depresivos psicóticos profundos; En segundo lugar, en la práctica, a menudo nos encontramos con una situación en la que, a pesar de todos los métodos de tratamiento aplicados, a saber, la farmacoterapia (en particular, la combinación de antidepresivos con neurolépticos estimulantes, benzodiazepinas, normotímicos, bioestimulantes, etc.), psicoterapia, PTO, etc. todavía no se observa el efecto esperado de la terapia. Por supuesto, el paciente está mejorando, pero aún no observamos la reducción final de los síntomas depresivos. Es natural suponer que la comprensión de la depresión es incompleta. Así, junto a la existencia de teorías psicodinámicas sobre el inicio de la esquizofrenia y los trastornos afectivos, también existen teorías sobre el inicio de la depresión. Aquí se puede recordar la afirmación de Freud: "La voz de la razón no es fuerte, pero se obliga a escuchar … El reino de la razón está lejos, pero no inalcanzable lejos …"

Por primera vez, los aspectos psicodinámicos del estado depresivo fueron investigados por Z. Freud y K. Abraham, quienes vincularon la ocurrencia de depresión con la situación de pérdida de un objeto (principalmente de la madre). Deberían decirse aquí algunas palabras sobre el concepto de "objeto". En psicoanálisis, un objeto puede significar un sujeto, una parte de un sujeto u otro objeto / parte de él, pero el objeto siempre se entiende como un valor especial. Según J. Heinz, el objeto se entiende como ambiciones / ilusiones de la vida. El objeto siempre está asociado a una atracción o satisfacción de uno u otro impulso, siempre está coloreado afectivamente y tiene signos estables. Como resultado, posteriormente, bajo la influencia de factores provocadores (psicógenos, fisiológicos, ambientales, etc.), hay una regresión a las primeras etapas del desarrollo psicosexual, en este caso, a la etapa misma en la que surgió la fijación patológica, en En particular, la etapa sádica oral, cuando todos los impulsos del bebé se concentran en el pecho de la madre, este objeto primario y más importante en esa etapa. Uno de los dichos más famosos de Freud dice que dos sentimientos básicos se encuentran en el pecho de la madre: el amor y el hambre. La pérdida de un objeto, en primer lugar, golpea precisamente estos sentimientos (desde este punto de vista, tanto la anorexia como la bulimia pueden considerarse como una especie de equivalente conductual o una versión de conversión de la depresión).

Intentemos ahora imaginar cómo surge un estado de depresión. El objeto perdido se introyecta en el Ego, es decir, se identifica con él, hasta cierto punto, después de lo cual el Ego se divide en 2 partes: el propio Ego del paciente y la parte identificada con el objeto perdido, como resultado, el Ego se fragmenta y su energía se pierde. A su vez, el Super-Ego, reaccionando a esto, aumenta la presión sobre el Ego, es decir, personalidad, pero como resultado de la pérdida de integración y diferenciación del último Ego comienza a reaccionar a esta presión principalmente como el Ego del objeto perdido, sobre el cual se proyectan todos los sentimientos negativos y ambivalentes del paciente (y los”Parte perteneciente a su propio Ego se empobrece y se vacía), aquí es donde el sentimiento de vacío del que tantas veces se quejan nuestros pacientes deprimidos. Como resultado, los sentimientos negativos dirigidos al objeto perdido (percibido como traicionero, repugnante) se concentran en uno mismo, lo que clínicamente se manifiesta en forma de ideas de autodesprecio, culpa, que, a veces, alcanzan el nivel de sobrevaloración, delirio..

Trastornos del estado de ánimo recurrentes cuando la pregunta es: "¿Estás molesto por algo?" por supuesto conocido por todos. Estos trastornos tienen una razón u otra, generalmente racional, susceptible de análisis y explicación. Durante tales períodos, una persona siente o demuestra una disminución en la energía general, algo de letargo, inmersión en sí mismo, cierto estancamiento en algún tema psico-traumático con una obvia limitación de interés en todos los demás, una tendencia a retirarse o discutir este tema con alguien cercano. Al mismo tiempo, tanto el rendimiento como la autoestima sufren, pero conservamos la capacidad de actuar e interactuar con los demás, de entendernos a nosotros mismos y a los demás, incluidas las razones de nuestro mal humor, según Freud, este es un dolor común.

Por el contrario, la melancolía, es decir, La depresión severa (de manera equivalente) es una condición cualitativamente diferente, es una pérdida de interés en todo el mundo externo, un letargo integral, incapacidad para realizar cualquier actividad, combinada con una disminución de la autoestima, que se expresa en una corriente interminable de reproches y declaraciones ofensivas sobre uno mismo, que a menudo se convierten en un sentimiento delirante de culpa y la expectativa del castigo por sus pecados reales o fantasiosos = el majestuoso empobrecimiento del yo, según Freud, durante el dolor, "el mundo se vuelve pobre y vacío", y con la melancolía, el yo se empobrece y se vacía. Aquí hay que señalar un posible error cognitivo del terapeuta: la imaginación no dolorosa es la causa del sufrimiento del paciente, y una consecuencia de esos procesos internos (mayoritariamente inconscientes) que lo devoran. El melancólico resalta sus defectos, pero siempre vemos una discrepancia entre la humillación y su verdadera personalidad. Dado que en tal estado se pierde la capacidad de amar, se altera la prueba de la realidad, surge una creencia en una realidad distorsionada, no tiene sentido convencer al paciente de lo contrario, lo que a menudo hacemos en tales situaciones. El paciente percibe tal reacción del médico como un profundo malentendido de su condición.

Será importante mencionar una de las hipótesis del inicio de la depresión: cuando el objeto se pierde (o la relación con él colapsa), pero el sujeto no puede arrancar su apego (energía libido) de él, esta energía se dirige a su propio yo, que como resultado, por así decirlo, se divide, transforma, identificándose con el objeto perdido, es decir, la pérdida del objeto se transforma en la pérdida del yo, toda la energía se concentra en el interior, "aislada" de la actividad externa y de la realidad en su conjunto. Pero como hay mucha de esta energía, busca una salida y la encuentra, transformándose en un dolor mental sin fin (dolor - en su sonido original, existiendo sin importar nada, desde materia, energía, etc.

La segunda hipótesis sugiere que surgen poderosos sentimientos agresivos, dirigidos a un objeto que no ha cumplido las expectativas, pero dado que este último sigue siendo un objeto de apego, estos sentimientos se dirigen no al objeto, sino nuevamente al propio yo, que se divide. A su vez, el superyó (la instancia de la conciencia) inflige un "juicio" cruel e intransigente sobre su propio yo como sobre este objeto que no cumplió con las expectativas.

El sufrimiento en el marco de la depresión es de naturaleza de "conversión": es mejor tener una enfermedad terminal, es mejor abandonar por completo cualquier actividad, pero solo no mostrar su hostilidad hacia un objeto que todavía es infinitamente querido. Según Freud, el complejo melancólico "se comporta como una herida abierta", es decir. no está protegido de "infecciones" externas e inicialmente es doloroso y cualquier complicación, o incluso simplemente "tocar" solo agrava la situación y la posibilidad de curar esta herida, la terapia también es una variante del "toque", que debe ser tan delicado como sea posible y requiere anestesia preliminar con el uso de psicofármacos.

En las obras de K. Abraham nos encontramos con el hecho de que la depresión se entendía en el contexto de la historia del desarrollo de la libido, es decir, historia de las unidades. La pérdida de un objeto conduce a la absorción, introyección del objeto de amor, es decir, una persona puede estar toda su vida en oposición con un objeto introyectado (y todos los objetos posteriores significativos de apego emocional). Abraham reconoció la lucha de los impulsos conflictivos de amor y odio en el centro de la depresión. En otras palabras, el amor no encuentra respuesta y el odio se empuja hacia adentro, paraliza, priva a la persona de la capacidad de actividad racional y la sumerge en un estado de profunda duda de sí mismo.

Cabe señalar que el curso de la depresión, como cualquier otra enfermedad mental y, quizás, también somática, ciertamente deja una huella en la estructura de la organización personal, tipo, nivel de organización de la personalidad del paciente. Si dirigimos nuestra atención a estudios posteriores sobre el tema de los trastornos depresivos, es útil mencionar los desarrollos de S. Reznik, esbozados en la publicación On Narcissistic Depression, por lo que el autor se refiere a un fuerte sentimiento de decepción y pérdida de los más aspecto importante de sí mismo o de su ideal patológico del yo, su “mundo ilusorio”, este estado se experimenta como un evento físico concreto. En este caso, el llanto depresivo del paciente puede manifestarse en sudoración excesiva, "lágrimas" fluyendo por todos los poros del cuerpo, así como en fantasías o acciones suicidas (como consecuencia de la incapacidad de vivir sin estas construcciones ilusorias). La realidad ilusoria compite con la realidad cotidiana, también puede convertirse en una especie de hiperrealidad ilusoria en los sueños (hiperrealismo y surrealismo). De hecho, en un sueño, las alucinaciones oníricas normales se perciben como la vida en un mundo más que real, hiperreal o más real. Como escribió el psiquiatra italiano S. de Santi: "un sueño puede arrojar luz sobre el material de la ilusión". El yo egocéntrico se considera a sí mismo como el centro del universo y, en la excitación delirante, puede transformar la realidad interior y exterior; en este estado, el yo patológico narcisista puede transformar la naturaleza de todo lo que se convierte en un obstáculo para su movimiento "ideológico" expansivo, el delirio es un sistema de ideas, más o menos organizado.

Una vez más, en cuanto a la depresión endógena, el trastorno obsesivo-compulsivo, el delirio, en la comprensión de los partidarios de la psicopatología constructiva-genética Strauss, Von Gebzattel, Binswanger, se basa en el trastorno del llamado. eventos vitales, que en diferentes enfermedades solo se manifiesta externamente de diferentes maneras. Este cambio en el evento fundamental se denomina "inhibición vital", "trastorno del proceso de formación de la personalidad", inhibición del "tiempo interno", un momento de estancamiento en el desarrollo personal. Entonces, como resultado de la inhibición del proceso de devenir, la experiencia del tiempo se convierte en la experiencia del estancamiento en el tiempo, el futuro ya no está, mientras que el pasado lo es todo. No hay nada inconcluso, indefinido, sin resolver en el mundo, de ahí el delirio de la insignificancia, la miseria, la pecaminosidad (a diferencia de los “hipocondríacos psicopáticos”, los pacientes deprimidos no piden consuelo y apoyo), y el presente inspira miedo. La capacidad de enriquecer las conexiones futuras con el mundo exterior sirve como un requisito previo para la felicidad, mientras que el requisito previo para el duelo es la posibilidad de perder estas relaciones. Cuando la experiencia del futuro, bajo la influencia de la inhibición vital, fracasa, surge un vacío temporal, por el cual tanto la felicidad como la tristeza se vuelven impracticables. Del mismo trastorno fundamental, la inhibición del proceso de formación de la personalidad, surgen los síntomas del pensamiento obsesivo. Esta inhibición se vive como algo que conduce a la desintegración de la forma, pero a la desintegración no inmediata, sino asumiendo la imagen del potencial desintegrador del ser existente. La vida mental solo está llena de significados negativos, como muerte, suciedad, imágenes de envenenamiento, fealdad. Los hechos subyacentes a la enfermedad se manifiestan en la vida mental del paciente en forma de interpretaciones específicas, en forma de una especie de “realidad mágica” de su mundo. El objetivo de las acciones compulsivas es protegerse de estos significados y de esta realidad; Las acciones obsesivas pueden llevarse a cabo hasta el agotamiento total y se caracterizan por su ineficacia.

Teorías básicas del tratamiento de pacientes preedípicos según Hayman Spotnitz:

1. En el análisis clásico tratamos de establecer una relación positiva con el paciente, una “alianza de trabajo” que el paciente preedípico no puede formar. Ese. en el análisis moderno, no esperamos que el paciente perturbado pueda cooperar y formar relaciones positivas o permanecer en terapia sin el uso de técnicas especiales. Intentamos centrarnos en la situación terapéutica, con el foco en el aprendizaje y resolución de resistencias preedípicas específicas que impiden el avance del tratamiento.

2. Al trabajar con el paciente preedípico, intentamos crear una atmósfera que permita la manifestación de la agresión.

3. En el tratamiento del paciente edípico, promovemos el desarrollo de una transferencia objetiva que conduce a una neurosis de transferencia. Con el paciente preedípico formamos una transferencia narcisista, aquí el yo del paciente es el objeto, pero se proyecta sobre el analista.

4. En el análisis clásico, las expresiones verbales, a menudo intelectualizantes, del paciente son importantes para el desarrollo de la terapia. Pero al trabajar con un paciente más perturbado, no podemos contar con esto, por lo que es necesario trabajar con formas más primitivas de comunicación verbal.

5. En la técnica clásica, el paciente también es responsable del éxito de la terapia. En el análisis moderno, es el analista, como madre del niño, quien es plenamente responsable del éxito o el fracaso de la terapia.

6. En la versión clásica, intentamos resolver la resistencia desde el principio. Con los pacientes preedípicos, nos preocupamos principalmente por fortalecer el ego y sus defensas. Por lo tanto, antes de intentar resolver las resistencias en una situación de tratamiento, es necesario asegurarse de que las defensas no se destruyan. Podemos unirnos al paciente para fortalecer su resistencia (n / r: el paciente "Odio Kiev. Necesito mudarme a Lviv" analista "¿por qué a Lviv? ¿Quizás es mejor ir al este, a Donetsk, por ejemplo? ")

7. En El problema de la ansiedad, Freud formula cinco resistencias básicas que, según él, operan en el paciente edípico. Para el tratamiento del paciente preedípico, Spotnitz desarrolló un grupo alternativo de cinco resistencias que se aplican a estos individuos más perturbados, como se describe en el libro de Spotnitz Psicoanálisis moderno del paciente esquizofrénico: una teoría de la técnica.

* terapia que destruye la resistencia

* resistencia al status quo

* resistencia al progreso

* resistencia a la cooperación

* resistencia al final del tratamiento

8. En sus primeros trabajos, Freud desaprueba el desarrollo de sentimientos contratransferenciales en el analista, considerándolos contrarios al principio de neutralidad y objetividad del analista. En el análisis moderno, estos sentimientos son un elemento sumamente importante en la terapia, actúan como manifestaciones y claves para muchos aspectos de la dinámica del proceso de tratamiento.

TÉCNICA

uno). La principal tarea del paciente en el enfoque clásico es la asociación libre, pero en la práctica moderna esto se evita, ya que puede conducir a la fragmentación del yo y a una mayor regresión. En cambio, se anima al paciente a que diga lo que quiera.

2). La principal intervención en los clásicos es la interpretación. En el trabajo con el paciente preedípico, se reemplaza por la comunicación verbal emocional, se evocan sentimientos y estados fuertes, se estudian y se utilizan para el progreso.

3). El analista clásico resuelve la resistencia mediante la interpretación, el moderno, mediante el uso de formas alternativas de comunicación verbal como el apego, el espejo, la reflexión.

4). Con un neurótico, el analista suele determinar la frecuencia de las sesiones; con un paciente preelíptico, el paciente mismo planifica, con la ayuda del analista, un modo de reuniones.

cinco). El analista ortodoxo J suele dirigir sus preguntas y respuestas al paciente formulando intervenciones orientadas al ego. Moderno: utilizará intervenciones orientadas a objetos.

6). La camilla en la técnica clásica se usa solo con una alta frecuencia de encuentros y con pacientes cuyos trastornos narcisistas se consideran curables; en el análisis moderno, la camilla se puede usar con todos los pacientes.

7). El objetivo principal del tratamiento de un paciente preedípico es ayudarlo a decir "todo". Tratamos de no estar en desacuerdo con el punto de vista del paciente. Según Spotnitz, “a menudo resulta que el punto de vista del paciente es mejor que el del analista. El paciente tiene información de primera mano ". Spotnitz basa su sistema en 2 afirmaciones de Freud: "Sólo se puede responder al paciente que decir todo realmente significa decirlo todo". Y también: "Este robot para vencer resistencias es la función principal del análisis". Teniendo en cuenta que durante las sesiones a menudo apelamos a la memoria, conviene citar aquí la opinión de Spotnitz: “El análisis moderno es un método que ayuda al paciente a alcanzar metas importantes en la vida al contar todo lo que sabe y no sabe sobre su memoria. El trabajo del analista es ayudar al paciente a decir todo, utilizando la comunicación verbal para resolver su resistencia a decir todo lo que sabe y no sabe sobre su memoria ".

ocho). El analista clásico limita su técnica principalmente a la interpretación.

nueve). Cuando se trabaja con un paciente en profunda regresión, el analista moderno limitará sus intervenciones a 4 o 5 preguntas orientadas a objetos por sesión para limitar la regresión y promover el desarrollo de la transferencia narcisista.

Concepto de Spotnitz de defensa narcisista: en las primeras etapas de la vida, debido al temor de que la expresión externa de ira u odio hacia los padres lleve a una pérdida de relación con ellos, el ego desarrolla una serie de defensas. Algunos de estos miedos pueden incluir miedo a la destrucción omnipotente del objeto, lo que lleva a temores de represalia, autodestrucción, abandono, rechazo devastador. También puede haber una fantasía mágica de que el odio a un objeto amado destruirá la bondad de ese objeto y el niño está desperdiciando la oportunidad de la relación amorosa que espera.

En la depresión normal y neurótica, vemos que el conflicto del individuo está relacionado con el yo y el objeto externo, mientras que en la depresión profunda o psicótica, el conflicto, como sugiere Bibring, es intrapsíquico y se desarrolla entre el superyó y el yo, el yo.